Formularz – Między Kropkami

Formularz rejestracyjny

Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.

Dzień i godzina zajęć

Rodzaj zajęć i sposób płatności

30 zajęć po 60 minut w ciągu roku

Imię i nazwisko Uczestnika zajęć

Klasa, do której chodzi Uczestnik zajęć

Imię i nazwisko Rodzica/Opiekuna

Adres e-mail Rodzica/Opiekuna

Nr tel komórkowego Rodzica/Opiekuna

Adres zamieszkania (ulica, kod, miasto)

Zgody

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych mojego dziecka w zakresie imienia i nazwiska, numeru telefonu, adresu e-mailowego oraz szkoły i klasy, do której uczęszcza dziecko przez Między Kropkami Piotr Mikiciuk, z siedzibą w Warszawie przy ul. Bernardyńskiej 16C/70 w celu wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO).*
Jako Rodzic/pełnoprawny opiekun oświadczam, iż zapoznałam/-em się z treścią regulaminu, polityki prywatności oraz harmonogramem zajęć umieszczonymi na stronie miedzy.kropkami.pl, które akceptuję i nie wnoszę do nich żadnych zastrzeżeń.*
Wyrażam zgodę na otrzymywanie faktur w postaci elektronicznej*

Symbolem * są oznaczone zgody wymagane, bez których nie będziemy mogli zarejestrować uczestnika na zajęcia.

Pola wyboru

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (adresu e-mail) zawartych w zgłoszeniu w celu otrzymywania newlettera, w związku z art. 6 ust. 1 lit. a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO). W każdym momencie mogę wycofać zgodę wypisując się z newslettera.
Jako Rodzic/pełnoprawny opiekun zgodnie z Ustawa z dnia 4.02.1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. nr 24, poz. 83 z póz. zm.) wyrażam nieodpłatnie zgodę na utrwalenie wizerunku mojego dziecka oraz nieodpłatnego prawa do wykorzystywania zdjęć z jego wizerunkiem. Zgoda obejmuje publiczne udostępnianie wykonanych zdjęć za pośrednictwem strony internetowej z przeznaczeniem zgodnym z prowadzoną przez Piotra Mikiciuka działalność gospodarczą o nazwie „Między Kropkami Piotr Mikiciuk”.

Uwagi/dodatkowe pytania